КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ (ПР) та/або відсутність ефективності (ВЕ) лікарського засобу (ЛЗ) при його медичному застосуванні

3.Дата народження або вік на момент події

4.Стать

5.Наслідок ПР/ВЕ видужання видужує без змін невідомо видужання з наслідками смерть не від ПР смерть, можливо від ПР смерть в результаті ПР

6.Початок ПР/ВЕ (дата, час)

7.Закінчення ПР (дата, час)

8. Опис ПР/Зазначення ВЕ ЛЗ (включно з даними лабораторно - інструментальних досліджень, які стосуються ПР)

9.Категорія ПР/ВЕ*

смерть пацієнта

загроза життю госпіталізація амбулаторного пацієнта подовження термінів госпіталізації тривала непрацездатність, інвалідність вроджені вади розвитку інша важлива медична оцінка нічого з вищезазначеного

ІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНИЙ ЛЗ (ПЛЗ), ВИРОБНИКА ПЛЗ

17. Початок терапії ПЛЗ

18. Закінчення терапії ПЛЗ

ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ (за виключенням препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР)

ІV. ЗАСОБИ КОРЕКЦІЇ ПР

Відміна ПЛЗ

Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР?*

так ні

Повторне призначення ПЛЗ

Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?*

так ні

Зміна дозового режиму ПЛЗ (зниження/підвищення, зазначити, на скільки)

Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму ПЛЗ?*

так ні

Корекцію ПР/ВЕ не проводили

Медикаментозна терапія ПР/ВЕ (зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення):*

V. ПРИЧИННО-НАСЛІДКОВИЙ ЗВ’ЯЗОК МІЖ КЛІНІЧНИМИ ПРОЯВАМИ ПР ТА ПЛЗ

визначений імовірний можливий сумнівний не визначений не підлягає класифікації

VІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВІДОМНИКА

27. ПІБ повідомника, тел/факс, email

28.Повідомлення надає

лікар провізор фармацевт медсестра фельдшер акушер

29. Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров’я

Згода на подальше уточнення інформації компанією*

Так Ні

Дата заповнення:

*обов'язкові для заповнення поля

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ (ПР) та/або відсутність ефективності (ВЕ) лікарського засобу (ЛЗ) при його медичному застосуванні

І. ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ