Форма повідомлення про побічні явища/відсутності ефективності пацієнтом або представником пацієнта

ПІБ (Ініціали):

Стать:

Зріст:

Вага:

Дата народження або вік на момент події:

Інша важлива інформація (діагнози, алергія, вагітність із зазначенням строку вагітності тощо)

Якщо ви є пацієнтом/представником пацієнта, надайте ПІБ та контактну інформацію (тел, email) вашого лікаря:

Дозвіл на додаткове уточнення інформації з боку компанії: так ні

Підозрюваний лікарський засіб (ЛЗ):

Назва препарату:

Дозування:

Показання:

Інформація щодо застосування (дати терапії, доза, кратність застосування, спосіб введення, лікарська форма):

Початок терапії

Завершення терапії

Доза

Спосіб введення

Кратність застосування

Номер серії

Термін придатності

Опис побічного явища/відсутності ефективності

(симптоми, дата початку та закінчення побічного явища або через який час після початку застосування препарату почали спостерігатися симптоми побічного явища)

Чи призвело побічне явище до наступних подій (відзначте все, що застосовно): Смерть Загроза життю Госпіталізація Інвалідність Вроджена вада розвитку невідкладна медичну допомогу для запобігання ситуації, що загрожувала життю (міг розвинутися стан, який би загрожував життю, якби допомога не була отримана)

Чи було припинено застосування препарату внаслідок побічного явища?

Чи супроводжувалась відміна ЛЗ зникненням побічного явища? так ні

Чи застосовувався ЛЗ раніше так ні

Якщо ЛЗ застосовувався раніше, чи відмічались подібні або інші побічні явища

Інші лікарські засоби, які застосовувались одночасно з підозрюваним ЛЗ:

Інформація про репортера (якщо це не пацієнт):

ПІБ

Контактні дані (тел., email)

Я погоджуюсь на обробку персональних даних*

*обов'язкові для заповнення поля

Форма повідомлення про побічні явища/відсутності ефективності пацієнтом або представником пацієнта

Будь ласка, надайте всю відому інформацію: